Planos e Convênios de Saúde

Em caso de negativas ou restrições na cobertura do tratamento de pacientes com autismo, câncer ou outros problemas de saúde pelo plano de saúde os pacientes encontram-se juridicamente amparados, desde que haja expressa e justificada prescrição médica.

Quando acionados judicialmente, os planos de saúde podem ser obrigados a arcarem com a cobertura do tratamento oncológico, de autismo e dos medicamentos necessários no tratamento de qualquer doença.

Ressalve-se que a decisão quanto ao tratamento mais adequado a cada paciente compete ao médico e não ao plano ou seguro de saúde, cabendo a estes o fornecimento dos medicamentos prescritos, mesmo que se trate daqueles de alto custo, importados ou não, de uso off label, que não conste no rol da ANS ou via oral.

Apesar disso, não são raros os casos de negativas por parte dos planos de saúde, baseados, sobretudo, na alegação de limitações contratuais dos planos de saúde.

Assim, quando houver recusa no fornecimento do tratamento oncológico a justiça deve ser acionada para que o paciente não sofra as consequências de sua falta.

Nesse sentido o Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou o entendimento que os planos de saúde devem arcar com a cobertura de tratamentos para o câncer.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ainda, o respaldo jurídico para exigir a cobertura integral do tratamento de autismo, por exemplo, vem, primeiramente, da lei de número 9.656/98 que fala sobre a cobertura obrigatória de “doenças listadas na CID 10 – seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde”.

Ou seja, a própria lei que regula os planos de saúde estabelece que a doença é coberta e, consequentemente, o tratamento necessário.

Ainda, no estado de São Paulo, a súmula 102 do Tribunal de Justiça que diz:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Por isso, em casos de urgência é possível propor a ação com pedido de liminar garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial pelo plano de saúde, evitando que o paciente tenha que esperar um longo período até o fim do processo.

Assim, é de extrema importância que os pacientes, beneficiários de planos de saúde ou usuários do SUS, não permitam que as negativas de fornecimento de medicamentos impossibilitem ou dificultem o tratamento que necessitam, sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.