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Direito do Consumidor

O Plenário do Senado, no dia 29 de agosto, aprovou o projeto de lei que derruba o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde (PL 2.033/2022). Pelo texto, os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estiverem na lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O projeto proveniente da Câmara dos Deputados foi aprovado com apoio unânime do Senado e segue agora para a sanção presidencial.

O “rol taxativo” vem de uma interpretação da lei que rege os planos de saúde (Lei 9.656, de 1998). Ela determina que a cobertura dos planos deve ser estabelecida pela ANS, que mantém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps).

Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos só estariam obrigados a financiar tratamentos listados no Reps. A decisão provocou a mobilização de associações de pacientes usuários de planos de saúde, cujos tratamentos seriam interrompidos em razão da adoção do rol taxativo.

O projeto de lei, apresentado em reação à decisão do STJ, determina que o Reps será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde. Um tratamento fora da lista deverá ser aceito desde que cumpra uma das seguintes condições:

• tenha eficácia comprovada cientificamente;
• seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
• seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Fonte: Agência Senado

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Nos últimos anos, infelizmente muitos eventos tiveram que ser adiados e até cancelados. Assim, muitos buffets, ao receberem a solicitação de cancelamento do contrato, resolvem cobrar a multa de rescisão contratual. Mas isso está correto?
Recentemente, desembargadores do Tribunal de Justiça de São Paulo entenderam que NÃO, pois o evento não aconteceu por motivo alheio às partes.
Nesse caso, a empresa não possibilitou aos noivos que o evento fosse remarcado ou o cancelamento com crédito disponível. 
O que temos que ter em mente aqui, é que não é caso de rescisão unilateral do contrato, uma vez que a festa contratada não pode ser realizada em razão de motivos alheios às partes: a proibição de eventos com aglomerações devido à pandemia. 

Fique atento(a)!

Na hipótese de adiamento ou de cancelamento de serviços, de reservas e de eventos, incluídos shows e espetáculos, em razão do estado de calamidade pública  decorrente da pandemia da Covid-19, o prestador de serviços ou a sociedade empresária não serão obrigados a reembolsar os valores pagos pelo consumidor, desde que assegurem: I – a remarcação dos serviços, das reservas e dos eventos adiados; ou II – a disponibilização de crédito para uso ou abatimento na compra de outros serviços, reservas e eventos disponíveis nas respectivas empresas.

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A Terceira Turma do STJ, privilegiando os princípios da isonomia material e da proteção integral às
crianças e aos adolescentes, definiu que uma criança sob guarda deve ser equiparada ao filho natural do
titular para efeitos de inclusão em plano de saúde, não podendo ser inserida como beneficiária do plano
apenas como dependente agregada.

O ministro Paulo de Tarso Sanseverino explicou que o artigo 33, parágrafo 3º, do Estatuto da Criança e do Adolescente prevê que a guarda confere à criança ou ao adolescente a condição de dependente para todos os fins e efeitos, inclusive previdenciários.

Além disso, como foi apontado na sentença, o relator ressaltou que impedir que o menor sob guarda judicial do titular do plano de saúde fosse equiparado ao filho natural, para sua inclusão como beneficiário do plano, atingiria o princípio da isonomia material previsto na Constituição.

O ministro reconheceu que a Lei 9.528/1997 excluiu do artigo 16, parágrafo 2º, da Lei 8.213/1991 a equiparação do menor sob guarda ao filho para efeito de dependência perante o Regime Geral de Previdência Social.

Entretanto, ele lembrou que, em julgamento de recurso repetitivo (REsp 1.411.258), o STJ concluiu que essa alteração não elimina o substrato fático da dependência econômica do menor e representa, do ponto de vista ideológico, um retrocesso incompatível com as diretrizes constitucionais de isonomia e de ampla e prioritária proteção à criança e ao adolescente. 

Fique atento(a)!

Com esse entendimento do STJ, caso o titular do plano tenha pago algum valor a mais anteriormente, ele tem direito à restituição desses valores desembolsados após o indeferimento do pedido administrativo.

Leia a decisão na íntegra clicando AQUI

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A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no dia 23/06, aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. 

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

O que são Transtornos Globais do Desenvolvimento?

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas. 

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

• Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
• Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
• Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
• Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)
• Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
• Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
• Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
• Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. 

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.

Leia a resolução normativa nº 539/2022 na integra clicando AQUI.

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Imagine a seguinte situação: Você precisa realizar uma cirurgia e o seu plano de saúde se recusa a cobri-la, isso gera dano moral?

O pagamento de cirurgia não coberta pelo plano de saúde, cobrada do paciente por hospital privado mediante cheque caução, mesmo em situações de emergência, não configura, por si só, dano moral passível de indenização.

Com esse entendimento, a Terceira Turma do STJ negou provimento ao recurso de mãe e filho que entraram com pedido de indenização depois de terem de pagar por um procedimento médico não coberto pelo plano de saúde.

Fique atento(a)!

De qualquer forma, deve-se observar que cada caso é um caso e, se houver abuso de direito na ação do hospital, seja pela cobrança de valores extorsivos, seja pelo constrangimento ilegal de pacientes e familiares quanto a tratamentos inadequados ou inúteis, aí sim pode-se caracterizar o dano moral.